Formulaire de Candidature

Nom et Prénom du candidat principal : *

Prénom

Nom

Numéro de téléphone du candidat principal : *

E-mail du candidat principal : *

Date de naissance du candidat principal : *

Adresse *

Address

Ville

Pays

Justificatif d’identité : Copie Carte Nationale d’Identité ou carte de résident en cours de validité

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Niveau d'étude du candidat principal : *

Licence
Master
Doctorat
Autres

Si autres, merci de le renseigner ici

Expériences professionnelles du candidat principal : *

Vous souhaitez participer en tant que : *

Particulier (projet)
Startup

• Dans le cas d’un particulier (projet) précisez la Raison sociale de la startup d’appartenance, la Date de sa création, son NINEA, son Registre de commerce et son Adresse ----------------------------------------- • Dans le cas d’une startup précisez, la Raison sociale de la startup, sa Date de création, son NINEA, son Registre de commerce et son Adresse

(format de saisie : Raison sociale Startup/ Date de création / NINEA / Registre de commerce / Adresse)

Insérer une copie de l’extrait du NINEA

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Insérer une copie de l’extrait du RCCM

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Quel est le chiffre d’affaires de la startup ?

Nom du projet ou de la startup *

Description du projet ou de la startup *

Historique du projet ou de la startup *

Composition de l’Equipe du projet ou de la startup *

Partenaires du projet ou de la startup *

Le projet ou la startup est à quel stade de développement ? *

Quel est le problème principal à résoudre ? Qui sont les cibles ou Bénéficiaires ? *

Quels sont les impacts pour la communauté ? *

Quels sont les Indicateurs de mesure des résultats ? *

Site Web du projet ou de la startup

Le projet ou la startup a-t-il (elle) reçu des prix et/ou des distinctions ? Si oui, lesquels ?

Combien d’emplois l’innovation a –t-elle permis de créer directement ?

Combien d’emplois l’innovation a –t-elle permis de créer indirectement ?

Quelle augmentation du chiffre d’affaires l’innovation a-t-elle apporté ?

L’innovation a –t-elle fait l’objet d’un enregistrement à l’OAPI ?

Si oui, justifiez

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L’innovation a-t-elle fait l’objet d’un enregistrement à l’OMPI ? Si oui, justifiez

Si oui, justifiez

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Merci de joindre tous les documents, y compris des animations vidéo pour justifier vos assertions

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Je déclare avoir pris connaissance et accepter l’ensemble des conditions fixées par le règlement intérieur du Grand Prix

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Grand Prix du Président de la République
Pour l’Innovation numérique, la plus prestigieuse récompense de l’innovation au Sénégal

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Grand Prix du Président de la République Pour l’Innovation numérique, la plus prestigieuse récompense de l’innovation au Sénégal

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